Захворювання органа зору і вагітність
Автор лекції
Професор М.В. Медведєв
Доктор медичних наук
Завідувач кафедри акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Лекція присвячена офтальмологічним аспектам вагітності — від фізіологічних адаптаційних змін до серйозної патології, що потребує невідкладних дій.
Актуальність теми
15%
Зміни з боку очей
вагітних відзначають ті чи інші офтальмологічні зміни
25–40%
Зорові скарги
пацієнток із прееклампсією мають зорові симптоми
3–8%
Прееклампсія
вагітностей у світі ускладнюється прееклампсією
Вагітність супроводжується глибокими метаболічними, гормональними та імунологічними змінами, що впливають на всі органи й системи, зокрема на орган зору. Патологія очей традиційно розглядалася як одне з найчастіших «неакушерських» показань до кесаревого розтину, хоча сучасна доказова база суттєво переглядає цей підхід. Мета лекції — навчити розрізняти фізіологічні та патологічні зміни органа зору, визначати тактику ведення та обирати оптимальний спосіб розродження.
Класифікація очних змін при вагітності
Усі офтальмологічні прояви вагітності поділяють на три великі групи. Фізіологічні зміни зникають протягом перших тижнів або місяців після пологів і не потребують лікування. Патологія, специфічна для вагітності, виникає внаслідок гестаційних ускладнень. Модифікація перебігу раніше існуючих захворювань може проявлятися як прогресуванням, так і покращенням стану.
Фізіологічні зміни органа зору під час вагітності
1
Зміни повік
Хлоазма (мелазма) — гіперпігментація під впливом меланоцит-стимулюючого гормону та естрогенів. Транзиторний односторонній птоз. Зникають спонтанно після пологів.
2
Зміни рогівки
Збільшення центральної товщини рогівки та зміна кривизни → тимчасовий міопічний зсув (<1,0 D). Непереносимість контактних лінз. Рефракційну хірургію відкласти на ≥6 місяців після пологів.
3
Синдром «сухого ока»
Дисфункція слізної залози під впливом гормональних коливань. Зменшення базальної секреції сльози → дискомфорт, подразнення, світлобоязнь. Лікування: штучні сльози без консервантів.
4
Зниження ВОТ
ВОТ знижується на 2–3 мм рт. ст. (~10%), найбільш виражено у III триместрі. Механізми: підвищення відтоку водянистої вологи, зниження ригідності склери. Сприятливий ефект для пацієнток із глаукомою.
Прееклампсія / Еклампсія та орган зору
Патогенез
Аномальна плацентація → плацентарна ішемія → вивільнення sFlt-1, зниження VEGF і PlGF → системна ендотеліальна дисфункція → вазоспазм → гіпертензивна ангіопатія судин сітківки та хоріоідеї.
Лікувальна тактика
Єдиний радикальний метод — розродження. Магнію сульфат (профілактика судом), антигіпертензивна терапія (лабеталол, ніфедипін). Зорові симптоми = показання до прискореного розродження.
Офтальмологічні прояви
  • Гіпертензивна ретинопатія — найчастіший прояв: звуження артеріол, ватоподібні вогнища, крововиливи, набряк сітківки
  • Серозне відшарування сітківки — у 1–2% при тяжкій прееклампсії, у 10% при еклампсії; зазвичай двобічне, зворотне після розродження
  • Кортикальна сліпота — у 1–15% випадків, внаслідок PRES; типово повна зворотність при адекватній терапії
  • Парез VI пари ЧН — рідкісний, зворотний у післяпологовому періоді

Довгостроково: ризик тракційного відшарування сітківки ↑ у 5,3 рази, ретинопатії ↑ у 8,5 рази, розривів ↑ у 3,7 рази порівняно з жінками без прееклампсії в анамнезі.
HELLP-синдром та орган зору
Що таке HELLP
Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets — тяжка форма прееклампсії з мультиорганним ураженням.
Зорові порушення
Зниження гостроти зору; серозне відшарування сітківки (може бути першим і єдиним проявом); кортикальна сліпота при поєднанні з PRES; білатеральне ексудативне відшарування.
Тактика
Невідкладне розродження, інтенсивна терапія, трансфузійна підтримка. Зорові функції, як правило, відновлюються після корекції основного захворювання.
Діабетична ретинопатія і вагітність
Фактори ризику прогресування ДР
  • Тривалість ЦД до вагітності (найважливіший фактор)
  • Ступінь ДР на початку вагітності
  • Рівень HbA1c у I триместрі
  • Артеріальна гіпертензія та нефропатія
  • Парадокс «раннього погіршення» при різкій нормалізації глікемії

Поширеність ДР у вагітних із ЦД 2 типу сягає 14%. Вагітність є незалежним фактором ризику прогресування.
Динаміка за триместрами
  • Без ДР: у 10% розвивається непроліферативна ДР, у <0,2% — проліферативна
  • Помірна непроліферативна ДР: у 50% — прогресування з частковою регресією після пологів
  • Тяжка непроліферативна ДР: 5–20% прогресують до проліферативної; до 45% — подальше погіршення
Гестаційний діабет
ГЦД НЕ є фактором ризику ДР через короткочасність гіперглікемії. Офтальмологічне обстеження не потрібне (AAO, ADA).
Лазерна коагуляція до вагітності у пацієнток із проліферативною та тяжкою непроліферативною ДР зменшує ризик прогресування на 50%. Анти-VEGF-препарати застосовуються індивідуально, з перевагою бевацизумабу.
Міопія високого ступеня та вагітність
Визначення МВС
Рефракційна помилка ≥ –6,0 D або аксіальна довжина ока ≥ 26 мм. Найчастіше «офтальмологічне» показання до КР у багатьох країнах — без достатньої доказової бази.
Традиційні уявлення
Вважалося, що проба Вальсальви підвищує ВОТ і може спровокувати відшарування сітківки. Це призводило до рутинного КР при міопії > –4,0 D (рекомендації Atassi, 1972).
Сучасні дані
Дослідження Neri et al., Prost M., Landau D. et al. повністю спростовують цей підхід: жодних нових ретинальних змін після вагінальних пологів не зафіксовано навіть у пацієнток з анамнезом відшарування сітківки.

Патофізіологічне обґрунтування: підвищення ВОТ під час Вальсальви притискає склоподібне тіло до сітківки, що ЗМЕНШУЄ ризик розривів і відшарування. Збільшення хоріоідеї виконує захисну функцію.
Єдине показання до КР при МВС — наявність хоріоїдальної неоваскуляризації (ХНВ) у макулярній зоні через ризик незворотного макулярного крововиливу. Усі вагітні з МВС повинні пройти огляд у I та III триместрах з оцінкою периферії сітківки та макули.
Відшарування сітківки та вагітність
Регматогенне відшарування (РВС)
Наслідок повношарового розриву сітківки. До 60% РВС асоційовані з дегенеративними змінами екваторіальної зони міопічних очей.
Безпека вагінальних пологів
Дослідження Landau D. et al.: навіть у пацієнток після хірургічного лікування відшарування (вітректомія, пломбування склери) вагінальні пологи є безпечними. Жодного задокументованого рецидиву, індукованого вагінальними пологами, у літературі не описано.
Тактика
  • Ретельне офтальмологічне обстеження до або на ранніх термінах вагітності
  • При виявленні станів-провісників — лазерна фотокоагуляція
  • КР НЕ показаний лише на підставі анамнезу відшарування, якщо стан оперований та стабільний
Нерегматогенне (ексудативне) відшарування
Пов'язане з тяжкою прееклампсією/еклампсією. Не є показанням до зміни способу розродження, оскільки причиною є судинна патологія, а не механічний фактор.
Глаукома і вагітність
Перебіг під час вагітності
Фізіологічне зниження ВОТ (~24% у жінок із очною гіпертензією) чинить тимчасовий захисний ефект, що може зберігатися до 6 місяців після пологів.
Проблема фармакотерапії
Аналоги простагландинів — уникати (утеротонічний ефект). Бета-блокатори — з обережністю (брадикардія плода). Бримонідин — ризик апное новонародженого. Зниження ВОТ часто дозволяє тимчасово призупинити терапію.
Альтернативи та розродження
Лазерна трабекулопластика — безпечна альтернатива. Хірургічне лікування — відкласти на після пологів. При далекозайшовшій атрофії зорового нерва — розглянути оперативне вагінальне розродження або КР. Глаукома становить лише ~5% КР за офтальмологічними показаннями.
Центральна серозна хоріоретинопатія (ЦСХР) і вагітність
Визначення та зв'язок із вагітністю
ЦСХР характеризується серозним відшаруванням нейроепітелію з накопиченням субретинальної рідини у задньому полюсі. Вагітність збільшує ризик ЦСХР до 9 разів, переважно у III триместрі. Основна причина — підвищена концентрація ендогенного кортизолу.
Клініка
Зниження гостроти зору, нечіткість зображення, темна пляма у центральному полі зору, метаморфопсії. У 90% вагітних із ЦСХР виявляють фібринозний субретинальний ексудат (порівняно з 20% у невагітних).
Діагностика
Оптична когерентна томографія (ОКТ) заднього сегмента — метод вибору, безпечний під час вагітності.
Тактика
90% випадків спонтанно регресують протягом 1–3 місяців після пологів — спостереження є основною стратегією. Мікропульсна лазерна терапія — єдиний безпечний метод при персистуючому або рецидивуючому перебігу. Рецидиви можливі у наступних вагітностях (до 50% без лікування).
Увеїт і вагітність
Вплив вагітності
Імунологічна толерантність (зсув до Th2) покращує перебіг неінфекційного увеїту з II триместру. Після пологів — високий ризик загострення (реактивація Th1).
Системна імуносупресія
Метотрексат — абсолютно протипоказаний (категорія X). Мікофенолат — протипоказаний (категорія D). Азатіоприн — допустимий з обережністю. Циклоспорин — категорія C, може застосовуватися.
Токсоплазмозний увеїт
Реактивація латентного токсоплазмозу → хоріоретиніт із ризиком вродженої інфекції. Препарат вибору — спіраміцин (безпечний протягом усієї вагітності). З II триместру — можливе додавання сульфадіазину та піриметаміну.
Кератоконус і вагітність
Кератоконус — прогресуюче двобічне захворювання зі стоншенням та конусоподібним випинанням рогівки. Під час вагітності підвищений рівень естрогенів збільшує активність матриксних металопротеїназ (ММП) та знижує рівень їх тканинних інгібіторів (ТІМП), а релаксин посилює деградацію колагену рогівки — все це може прискорювати прогресування.

Важливо: на відміну від транзиторних рефракційних змін, прогресування кератоконусу може зберігатися і після пологів.
  • Крослінкінг рогівки рекомендований жінкам із кератоконусом, що планують вагітність
  • КР розглядається лише при гострому або дуже прогресуючому кератоконусі (рекомендації Польського товариства гінекологів та акушерів)
Інші системні стани з офтальмологічними проявами
Ідіопатична інтракраніальна гіпертензія
Частіше у вагітних із надмірною масою тіла (I триместр). Прояви: затемнення зору, диплопія, набряк диска зорового нерва. Лікування: ацетазоламід з обережністю, серійні люмбальні пункції.
Хвороба Грейвса
Найчастіша причина гіпертиреозу у вагітних. Загострення у I триместрі, ремісія у II–III, рецидив після пологів. Очні прояви: екзофтальм, ретракція повік, парез екстраокулярних м'язів. Препарат вибору — пропілтіоурацил.
Пухлини гіпофіза
Вагітність може прискорювати ріст аденом (ангіогенний ефект естрогенів). Компресійна оптична нейропатія: зниження зору, бітемпоральні дефекти полів зору. МРТ — безпечна діагностика. Щомісячний офтальмологічний моніторинг.
Антифосфоліпідний синдром та ДВЗ
АФС: епісклерит, ірит, оклюзія судин сітківки, відшарування. ДВЗ при акушерських ускладненнях: тромбоз хоріокапілярів → серозне відшарування сітківки, що регресує з вирішенням ДВЗ. Ретинопатія Пурчера — тяжка двобічна втрата зору у ранньому післяпологовому періоді, часто зворотна.
Маневр Вальсальви та пологи: вплив на орган зору
Патофізіологія
Маневр Вальсальви підвищує системний венозний тиск → підвищення ВОТ під час потуг до +12 мм рт. ст. → підвищення тиску у ретинальних венах → ризик крововиливу при патологічно змінених судинах (проліферативна ДР).
Вальсальва-ретинопатія
Рідкісне ускладнення — преретинальний або субгіалоїдний крововилив у здорових жінок після напружених пологів. Як правило, одностороннє, зворотне. Можливе лікування Nd:YAG-лазером.
Сучасне розуміння

Підвищення ВОТ під час Вальсальви одночасно збільшує хоріоїдальну товщину, що притискає склоподібне тіло до сітківки. Цей ефект виконує ЗАХИСНУ, а не патогенну роль щодо ризику відшарування сітківки.
Це підважує традиційне обґрунтування кесаревого розтину при міопії та є ключовим аргументом на користь безпечності вагінальних пологів у більшості офтальмологічних пацієнток.
Офтальмологічні показання до кесаревого розтину: сучасний протокол
За Quaresima et al., 2025 | Систематичний огляд 8383 публікацій, 38 відібраних робіт, жодного РКД
Міопія високого ступеня
КР — лише за наявності ХНВ у макулярній зоні. Ізольована МВС будь-якого ступеня, включаючи стан після лазерної коагуляції та хірургічного лікування відшарування, НЕ є показанням.
Діабетична ретинопатія
КР — при проліферативній ДР із ризиком вітреального крововиливу або тракційного відшарування, що прогресувало під час вагітності. Стабільна непроліферативна ДР — вагінальні пологи.
Глаукома
КР або оперативне вагінальне розродження — лише при далекозайшовшій глаукоматозній оптичній атрофії з критичними дефектами полів зору.
Кератоконус
КР — лише при гострому або дуже прогресуючому кератоконусі. Ці стани є рідкісними у жінок репродуктивного віку.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ, кесарів розтин повинен виконуватися лише за наявності чітких показань, з урахуванням його короткострокових та довгострокових ризиків для матері.
Безпечні та небезпечні офтальмологічні препарати під час вагітності
✅ Відносно безпечні
  • Штучні сльози (без консервантів)
  • Місцеві антибіотики (еритроміцин, азитроміцин)
  • Місцеві кортикостероїди (короткочасно)
  • Мідріатики короткої дії (тропікамід, циклопентолат)
  • Спіраміцин (системно, при токсоплазмозі)
⚠️ З обережністю (кат. C)
  • Тимолол — ризик для плода при системній абсорбції
  • Бримонідин — ризик апное новонародженого
  • Дорзоламід — обмежені дані
  • Бевацизумаб, ранібізумаб — індивідуальне рішення
  • Циклоспорин очний
🚫 Протипоказані
  • Аналоги простагландинів — утеротонічна дія
  • Метотрексат — категорія X (тератоген)
  • Мікофенолат — категорія D
  • Флуоресцеїн для ангіографії — лише за крайньої необхідності

Безпечні діагностичні методи під час вагітності: ОКТ, аутофлюоресценція дна ока, В-сканування (УЗД ока), периметрія, МРТ (без гадолінію).
Алгоритм офтальмологічного обстеження вагітних
01
Усі вагітні
Інформування про фізіологічні зміни зору. Рекомендація уникати рефракційної хірургії та нового підбору контактних лінз.
02
Прегестаційний ЦД
Огляд з розширеною зіницею до вагітності або у I триместрі. Частота подальших оглядів — відповідно до стадії ДР. Повторний огляд через 3–6 міс. після пологів.
03
МВС (≥ –6,0 D)
Огляд у I та III триместрах з оцінкою периферії та макули. При розривах — лазерна коагуляція не пізніше ніж за 1 міс. до пологів. Пошук ХНВ (ОКТ-ангіографія).
04
Прееклампсія
Будь-які зорові скарги = ознака тяжкої прееклампсії → невідкладний огляд офтальмолога + вирішення питання про розродження.
Клінічні ситуаційні задачі
1
Задача 1. Міопія –8,5 D, 36 тижнів
Першовагітна, 28 років. Офтальмолог виявив решітчасту дегенерацію без розривів і без ХНВ.
Відповідь: Вагінальні пологи. Ізольована МВС за відсутності ХНВ та нелікованих розривів не є показанням до КР.
2
Задача 2. ЦД 1 типу, тяжка непроліферативна ДР
Вагітна, 32 роки, ЦД 1 типу 12 років, 14 тижнів.
Відповідь: Повторний огляд кожні 1–3 місяці. Розглянути панретинальну лазерну фотокоагуляцію при прогресуванні. Суворий глікемічний контроль без різкої нормалізації.
3
Задача 3. Прееклампсія тяжкого ступеня, 34 тижні
Скарги на «спалахи перед очима» та нечіткість зору.
Відповідь: Зорові симптоми = ознака тяжкої прееклампсії. Невідкладний огляд очного дна. Магнію сульфат, антигіпертензивна терапія. Прискорене розродження.
Підсумки та ключові тези
1
Більшість змін — фізіологічні
Транзиторні та зворотні після пологів. Не потребують лікування.
2
Зорові симптоми при прееклампсії — «red flag»
Ознака тяжкого перебігу та показання до невідкладних дій і прискореного розродження.
3
ДР може швидко прогресувати
Ключовим є своєчасний скринінг та лазерне лікування до або під час вагітності.
4
МВС сама по собі — НЕ показання до КР
Єдине «міопічне» показання — наявність хоріоїдальної неоваскуляризації у макулі.
5
Вальсальва захищає, а не шкодить сітківці
Рішення про спосіб розродження — індивідуальне, спільно акушером та офтальмологом, не «за діоптріями».

КР за офтальмологічними показаннями повинен залишатися рідкісним винятком, а не рутинною практикою.
Рекомендована література
Khong E.W.C. et al.
Pregnancy and the eye. Curr Opin Ophthalmol. 2021; 32: 527–535.
Naderan M., Jahanrad A.
Topographic, tomographic and biomechanical corneal changes during pregnancy in patients with keratoconus. Acta Ophthalmol. 2017; 95(4): e291–e296.
Quaresima P. et al.
A State-of-the-Art Review of Ophthalmological Indications for a Cesarean Section. Diagnostics. 2025; 15: 418.
Shim K.Y. et al.
Relationship between proteinuria and OCT features of the chorioretina in patients with pre-eclampsia. PLoS One. 2021; 16(5): e0251933.
Sapuła-Grabowska M. et al.
A Comparison of Mode of Delivery in Myopic Women. J Clin Med. 2019; 8(9): 1320.
AAO Preferred Practice Pattern
Diabetic Retinopathy (поточна редакція). Chawla S. et al. Ophthalmic considerations in pregnancy. Indian J Ophthalmol. 2013; 61(12): 710–715.
Запитання для самоконтролю
Назвіть три категорії офтальмологічних змін під час вагітності.
Які фізіологічні зміни ВОТ характерні для вагітності та який їх механізм?
Перелічіть офтальмологічні прояви прееклампсії.
За яких умов міопія високого ступеня є показанням до кесаревого розтину?
Яка тактика ведення вагітної з прегестаційним ЦД щодо профілактики та лікування діабетичної ретинопатії?
Які антиглаукомні засоби протипоказані під час вагітності і чому?
Що таке ЦСХР і чому її ризик зростає при вагітності?
Чи є анамнез хірургічного лікування відшарування сітківки показанням до кесаревого розтину?
Глосарій термінів, абревіатур та скорочень
ВОТ
Внутрішньоочний тиск – тиск рідини всередині ока, важливий показник для діагностики глаукоми.
ЦД
Цукровий діабет – хронічне метаболічне захворювання, що впливає на рівень глюкози в крові та може ускладнюватися офтальмологічними проявами.
ДР
Діабетична ретинопатія – ускладнення цукрового діабету, що вражає кровоносні судини сітківки ока.
МВС
Міопія високого ступеня – значний ступінь короткозорості, що асоціюється з підвищеним ризиком ускладнень сітківки.
КР
Кесарів розтин – хірургічний метод розродження, що використовується за певними медичними показаннями, включаючи офтальмологічні.
ХНВ
Хоріоїдальна неоваскуляризація – утворення нових патологічних судин під сітківкою, що може призвести до її відшарування та втрати зору.
ЦСХР
Центральна серозна хоріоретинопатія – стан, що характеризується накопиченням рідини під сітківкою, часто асоціюється зі стресом або гормональними змінами.
ОКТ
Оптична когерентна томографія – високоінформативний неінвазивний метод візуалізації структур ока з високою роздільною здатністю.
ОДС
Відшарування сітківки – небезпечний стан, при якому сітківка відділяється від судинної оболонки, що вимагає негайного лікування.
Дякуємо за увагу
Конспект лекції підготовлено на основі сучасних літературних джерел (PubMed, AAO, EyeWiki, Cochrane Library) станом на 2025–2026 рр. із застосуванням принципів доказової медицини.
© Професор М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет